স্যালি নিক্স যখন জানতে পেরেছিলেন যে তার স্বাস্থ্য বীমা সংস্থা তার স্নায়বিক ব্যথা কমাতে কোনও ব্যয়বহুল, ডাক্তার-রিকমেন্ডেড চিকিত্সার জন্য অর্থ প্রদান করবে না, তখন তিনি যুদ্ধের জন্য প্রস্তুত ছিলেন।
অবশেষে অনুমোদনের আগে এটি কয়েক বছর সময় নিয়েছিল, বিরোধী সিদ্ধান্তের একটি শৃঙ্খলা এবং একটি স্বাস্থ্য বীমা প্রদানকারী স্যুইচ করে। তিনি জানুয়ারিতে চিকিত্সা শুরু করেছিলেন এবং এখন অন্যান্য রোগীদের অস্বীকারের বিরুদ্ধে লড়াই করতে সহায়তা করার জন্য সময় এবং শক্তি চ্যানেল করে।
“আমি যখন লোকেরা আমার কাছে আসেন তখন আমি যে জিনিসগুলিকে বলি তা হ’ল: ‘আতঙ্কিত হবেন না।
ব্যয়গুলি নিয়ন্ত্রণ করতে, প্রায় সমস্ত স্বাস্থ্য বীমাকারীরা পূর্বের অনুমোদন নামে একটি সিস্টেম ব্যবহার করে, যার জন্য রোগীদের বা তাদের সরবরাহকারীদের নির্দিষ্ট পদ্ধতি, পরীক্ষা এবং প্রেসক্রিপশন পাওয়ার আগে তাদের অনুমোদনের সন্ধান করা প্রয়োজন।
অস্বীকৃতিগুলি আপিল করা যেতে পারে, তবে গত দুই বছরে পূর্বের অনুমোদনের অস্বীকৃতি প্রাপ্ত প্রায় অর্ধেক বীমা প্রাপ্ত বয়স্করা রিপোর্ট করেছেন যে আপিল প্রক্রিয়াটি কিছুটা বা খুব কঠিন ছিল, কেএফএফের স্বাস্থ্য তথ্য অলাভজনক দ্বারা প্রকাশিত জুলাইয়ের একটি জরিপে বলা হয়েছে, যাতে কেএফএফ স্বাস্থ্য সংবাদ অন্তর্ভুক্ত রয়েছে।
নিক্স বলেছিলেন, “এটি ডিজাইনের দ্বারা অপ্রতিরোধ্য,” কারণ বীমাকারীরা জানে বিভ্রান্তি এবং ক্লান্তি মানুষকে হাল ছেড়ে দেয়, নিক্স বলেছিলেন। “তারা আপনাকে ঠিক তাই করতে চায়” “
সুসংবাদটি হ’ল ফলাফল পেতে আপনাকে কোনও বীমা বিশেষজ্ঞ হতে হবে না, তিনি বলেছিলেন। “আপনার কেবল কীভাবে পিছনে চাপ দেওয়া যায় তা জানতে হবে।”
পূর্বের অনুমোদনের অস্বীকারের মুখোমুখি হওয়ার সময় বিবেচনা করার জন্য এখানে টিপস রয়েছে:
1। আপনার বীমা পরিকল্পনা জানুন।
আপনার কাজের মাধ্যমে কি বীমা আছে? স্বাস্থ্যসেবা। Gov এর মাধ্যমে কেনা একটি পরিকল্পনা? মেডিকেয়ার? মেডিকেয়ার সুবিধা? মেডিকেড?
এই পার্থক্যগুলি বিভ্রান্তিকর হতে পারে তবে এগুলি একটি দুর্দান্ত বিষয়কে গুরুত্বপূর্ণ। স্বাস্থ্য বীমা বিভিন্ন বিভাগ বিভিন্ন এজেন্সি দ্বারা পরিচালিত হয় এবং তাই বিভিন্ন পূর্বের অনুমোদনের বিধি সাপেক্ষে।
উদাহরণস্বরূপ, ফেডারাল মার্কেটপ্লেস পরিকল্পনা, পাশাপাশি মেডিকেয়ার এবং মেডিকেয়ার অ্যাডভান্টেজ প্ল্যানস, মার্কিন স্বাস্থ্য ও মানবসেবা বিভাগ দ্বারা নিয়ন্ত্রিত হয়। নিয়োগকর্তা-স্পনসরিত পরিকল্পনাগুলি শ্রম বিভাগ দ্বারা নিয়ন্ত্রিত হয়। রাজ্য এজেন্সি দ্বারা পরিচালিত মেডিকেড পরিকল্পনাগুলি রাজ্য এবং ফেডারেল উভয় বিধি সাপেক্ষে।
আপনার নীতি সম্পর্কিত নির্দিষ্ট ভাষা শিখুন। স্বাস্থ্য বীমা সংস্থাগুলি সমস্ত পরিকল্পনা জুড়ে পূর্ব অনুমোদনের প্রয়োজনীয়তাগুলি সমানভাবে প্রয়োগ করে না। আপনার বীমাকারী তার নিজস্ব বিধিগুলি অনুসরণ করছে, পাশাপাশি রাজ্য এবং ফেডারেল সরকার কর্তৃক নির্ধারিত বিধিবিধানগুলি নিশ্চিত করার জন্য আপনার নীতিটি নিবিড়ভাবে পড়ুন।
2। আপনার সরবরাহকারীর সাথে আবেদন করার জন্য কাজ করুন।
ফিলাডেলফিয়া অঞ্চলের একটি ইনপিশেন্ট রিহ্যাবিলিটেশন হাসপাতালে চাকরি থেকে ২০২৪ সালে অবসর গ্রহণকারী ক্যাথলিন ল্যাভ্যানি রোগীদের পক্ষে স্বাস্থ্য বীমা সংস্থাগুলির সাথে যোগাযোগের জন্য তাঁর ক্যারিয়ারের বেশিরভাগ অংশ ব্যয় করেছিলেন।
আপনি আপনার স্বাস্থ্য বীমাকারীর সাথে যোগাযোগ করার আগে, আপনার সরবরাহকারীকে কল করুন, ল্যাভ্যানকি বলেছিলেন, এবং কোনও মেডিকেল কেয়ার ম্যানেজার বা অফিসের কারও সাথে কথা বলতে বলুন যিনি পূর্বের অনুমোদনের আবেদনগুলি পরিচালনা করেন।
সুসংবাদটি হ’ল আপনার ডাক্তারের অফিস ইতিমধ্যে একটি আপিলের কাজ করতে পারে।
নিক্স বলেছিলেন, চিকিত্সা কর্মীরা “আপনার ভয়েস” হিসাবে কাজ করতে পারেন। “তারা সমস্ত ভাষা জানে।”
আপনি বা আপনার সরবরাহকারী আপিল প্রক্রিয়া চলাকালীন একটি “পিয়ার-টু-পিয়ার” পর্যালোচনার জন্য অনুরোধ করতে পারেন, যা আপনার ডাক্তারকে কোনও মেডিকেল পেশাদারের সাথে ফোনে আপনার কেস নিয়ে আলোচনা করতে দেয় যা বীমা সংস্থার পক্ষে কাজ করে।
3 .. সংগঠিত হতে।
অনেক হাসপাতাল এবং চিকিত্সকরা মেডিকেল রেকর্ডস, পরীক্ষার ফলাফল এবং যোগাযোগগুলি সংগঠিত করতে মাইচার্ট নামে একটি সিস্টেম ব্যবহার করেন যাতে তারা সহজেই অ্যাক্সেসযোগ্য হয়। একইভাবে, রোগীদের একটি বীমা আপিলের সাথে সম্পর্কিত সমস্ত উপকরণগুলির উপর নজর রাখা উচিত-ফোন কল, ইমেল, শামুক মেল এবং অ্যাপ্লিকেশন বার্তাগুলির রেকর্ড।
ডিজিটালি বা কাগজে সবকিছু সংগঠিত করা উচিত, যাতে এটি সহজেই উল্লেখ করা যায়, নিক্স বলেছিলেন। এক পর্যায়ে তিনি বলেছিলেন, তার নিজস্ব রেকর্ড প্রমাণ করেছে যে তার বীমা সংস্থা বিরোধী তথ্য দিয়েছে। রেকর্ডগুলি ছিল “সেই জিনিস যা আমাকে বাঁচিয়েছিল,” তিনি বলেছিলেন।
“একটি আশ্চর্যজনক কাগজের ট্রেইল রাখুন,” তিনি বলেছিলেন। “প্রতিটি কল, প্রতিটি চিঠি, প্রতিটি নাম।”
প্রতিবন্ধী রোগীদের এবং তাদের পরিবারগুলির জন্য অনলাইন সংস্থান সরবরাহকারী একটি অলাভজনক বিশেষ প্রয়োজনের রিসোর্স প্রজেক্টের নির্বাহী পরিচালক লিন্ডা জর্জেনসেন এমন রোগীদের পরামর্শ দিয়েছেন যারা বিশেষত সমস্ত কিছুর কাগজের অনুলিপি রাখার জন্য অস্বীকারের বিরুদ্ধে লড়াই করছেন।
“যদি এটি কাগজে না থাকে তবে তা ঘটেনি,” তিনি বলেছিলেন।
জর্জেনসেন, যিনি বিশেষ প্রয়োজনের সাথে প্রাপ্ত বয়স্ক কন্যার যত্নশীল হিসাবে কাজ করেন, আপনার বীমা সংস্থার সাথে ফোন কল করার সময় নোট নেওয়ার সময় আপনাকে গাইড করতে সহায়তা করতে আপনি মুদ্রণ করতে পারেন এমন একটি নিখরচায় ফর্ম তৈরি করতে পারেন। তিনি কথোপকথনের সাথে এগিয়ে যাওয়ার আগে বীমা প্রতিনিধিকে একটি “টিকিট নম্বর” এবং তাদের নামের জন্য জিজ্ঞাসা করার পরামর্শ দিয়েছিলেন।
রৌপ্য আস্তরণটি হ’ল বেশিরভাগ অস্বীকৃতি, যদি আপিল করা হয় তবে উল্টে যায়।
জানুয়ারিতে কেএফএফ দ্বারা প্রকাশিত মেডিকেয়ার অ্যাডভান্টেজ ডেটাতে দেখা গেছে যে 2019 সাল থেকে 2023 সাল থেকে পূর্বের অনুমোদনের প্রায় 82% অস্বীকৃতি আংশিক বা পুরোপুরি আপিলের পরে উল্টে গেছে।
তবে ঘড়িটি টিক দিচ্ছে। সাশ্রয়ী মূল্যের যত্ন আইনে বর্ণিত বিধি অনুসারে বেশিরভাগ স্বাস্থ্য পরিকল্পনা আপনাকে এই সিদ্ধান্তের আবেদন করতে মাত্র ছয় মাস দেয়।
জর্জেনসেন পরামর্শ দিয়েছেন, “ডিলিডিভাবে করবেন না,” বিশেষত যদি আপনি মার্কিন ডাক পরিষেবার মাধ্যমে কোনও কাগজের আবেদন বা কোনও সহায়ক দলিল প্রেরণ করছেন। তিনি দ্রুত ফাইল করার পরামর্শ দেন এবং সময়সীমার কমপক্ষে চার সপ্তাহ আগে।
গতির স্বার্থে, কিছু লোক কাস্টমাইজযোগ্য আপিল চিঠি তৈরির জন্য কৃত্রিম বুদ্ধিমত্তার দিকে ঝুঁকছে।
5। সাহায্যের জন্য আপনার এইচআর বিভাগকে জিজ্ঞাসা করুন।
আপনি যদি কোনও নিয়োগকর্তার মাধ্যমে আপনার স্বাস্থ্য বীমা পান তবে আপনার স্বাস্থ্য পরিকল্পনাটি “স্ব-অর্থায়িত” বা “স্ব-বীমা” হওয়ার একটি ভাল সম্ভাবনা রয়েছে। এর অর্থ আপনার নিয়োগকর্তা সুবিধাগুলি পরিচালনার জন্য একটি স্বাস্থ্য বীমা সংস্থার সাথে চুক্তি করে তবে আপনার নিয়োগকর্তা আপনার যত্নের ব্যয় কাঁধে।
কেন এটা ব্যাপার? স্ব-অর্থায়িত পরিকল্পনার অধীনে, আপনার নিয়োগকর্তার সাথে শেষ পর্যন্ত বিশ্রামে কী বা আচ্ছাদিত নয় সে সম্পর্কে সিদ্ধান্তগুলি।
ধরা যাক, উদাহরণস্বরূপ, আপনার ডাক্তার আপনাকে অস্ত্রোপচারের পরামর্শ দিয়েছেন এবং আপনার বীমাকারী এটির জন্য পূর্বের অনুমোদন অস্বীকার করেছেন, “চিকিত্সাগতভাবে প্রয়োজনীয় নয়” পদ্ধতিটি বিবেচনা করে একটি বাক্যটি সাধারণত ব্যবহৃত হয়। যদি আপনার পরিকল্পনাটি স্ব-অর্থায়িত হয় তবে আপনি আপনার চাকরিতে মানবসম্পদ বিভাগের কাছে আবেদন করতে পারেন, কারণ আপনার নিয়োগকর্তা আপনার স্বাস্থ্যসেবা ব্যয়ের জন্য হুক করছেন-বীমাকারী নয়।
অবশ্যই, আপনার নিয়োগকর্তা অর্থ প্রদান করতে সম্মত হবেন এমন কোনও গ্যারান্টি নেই। তবে, খুব কমপক্ষে, এটি সাহায্যের জন্য পৌঁছানোর উপযুক্ত।
6 .. একজন উকিল সন্ধান করুন।
অনেক রাজ্য ফোন বা ইমেলের মাধ্যমে উপলব্ধ বিনামূল্যে গ্রাহক সহায়তা প্রোগ্রাম পরিচালনা করে, যা আপনাকে একটি আবেদন দায়ের করতে সহায়তা করতে পারে। তারা আপনার সুবিধাগুলি ব্যাখ্যা করতে পারে এবং যদি আপনার বীমা সংস্থা প্রয়োজনীয়তা মেনে চলেন না তবে হস্তক্ষেপ করতে পারে।
এর বাইরে, কিছু অলাভজনক অ্যাডভোকেসি গ্রুপ, যেমন রোগী অ্যাডভোকেট ফাউন্ডেশন, সহায়তা করতে পারে। ফাউন্ডেশনের ওয়েবসাইটে একটি আপিল লেটারে কী অন্তর্ভুক্ত করা উচিত সে সম্পর্কে গাইডেন্স রয়েছে। যারা গুরুতর রোগের সাথে লড়াই করছেন তাদের জন্য, ফাউন্ডেশন কর্মীরা অস্বীকারের বিরুদ্ধে লড়াই করার জন্য আপনার সাথে একের পর এক কাজ করতে পারেন।
7 .. শব্দ করুন।
আমরা এই সম্পর্কে আগে লিখেছি। কখনও কখনও, যখন রোগী এবং চিকিত্সকরা অনলাইনে বীমাকারীদের লজ্জা দেয়, অস্বীকারগুলি উল্টে যায়।
রোগীরা আইন প্রণেতাদের সাথে যোগাযোগ করার সময় একই ধারণ করে। রাজ্য আইনগুলি স্বাস্থ্য বীমাগুলির কয়েকটি বিভাগকে নিয়ন্ত্রণ করে এবং যখন নীতি নির্ধারণের বিষয়টি আসে তখন রাষ্ট্রীয় আইন প্রণেতাদের বীমা সংস্থাগুলিকে জবাবদিহি করার ক্ষমতা রাখে।
আপনার বিধায়কদের কাছে পৌঁছানো কাজের গ্যারান্টিযুক্ত নয়, তবে এটি শটটি উপযুক্ত হতে পারে।
অবশেষে, আপনি যদি কোনও সাংবাদিকের সাথে আপনার অভিজ্ঞতা ভাগ করে নিতে আগ্রহী হন তবে এই ফর্মটি পূরণ করুন। আমরা আপনার কাছ থেকে শুনতে চাই।
সাসার লেখেন কেএফএফ স্বাস্থ্য সংবাদযা প্রকাশ করে ক্যালিফোর্নিয়া হেলথলাইনএর সম্পাদকীয়ভাবে স্বাধীন পরিষেবা ক্যালিফোর্নিয়া স্বাস্থ্যসেবা ফাউন্ডেশন।
